Una perito asturiana sacude la investigación del accidente de la curva de
Angrois. Señala que por interés comercial la seguridad del tramo era
«intolerable»; el fallo humano sería «una consecuencia, no la causa» del
siniestro
Vuelco en la
investigación del siniestro que causó 81 muertos y 130 heridos al descarrilar
un Alvia Madrid-Ferrol en la curva de Angrois. La psicóloga asturiana Pilar
Calvo Holgado acaba de presentar un informe pericial en el juzgado de
Instrucción número 3 de Santiago de Compostela, encargado del caso. La mujer es
Máster Universitario en Ergonomía por la Universidad de Oviedo y especialista
en Fiabilidad Humana. Ha trabajado para varias empresas ferroviarias y
recientemente asesoró a la comisión técnico-científica organizada por el
Ministerio de Fomento para dar con mejoras que impidan catástrofes como la
lamentada el 23 de julio de 2013. En esta ocasión la intervención de Calvo fue
requerida por la defensa del único imputado, el maquinista Francisco José
Garzón.
El informe pericial de la asturiana analiza el suceso desde una nueva
perspectiva. Hasta ahora las diligencias han determinado la velocidad del
ferrocarril, el momento en el que Garzón fue distraído por una llamada del
interventor, la legalidad de semejante interrupción así como los informes que
existían advirtiendo del peligro del tramo. Calvo ha recogido todas las piezas
y practicado una anatomía del error, buscando respuesta a estas preguntas:
«¿Por qué tuvo lugar ese error? ¿Fue causa o consecuencia? ¿Pueden considerarse
comportamientos como el del maquinista del accidente comportamientos
habituales? ¿Hubo otros errores?».
Su conclusión es que aquello fue un «accidente organizacional», cuyo origen
sitúa en el cambio del proyecto original, aprobado en 2011. «Debido a criterios
de rentabilidad es modificado» el diseño, imponiendo una curva excesiva tras un
tramo muy corto en el que el maquinista debía realizar una brusca reducción de
velocidad; la seguridad del lugar bajó del nivel 4 al 1, una «categoría
intolerable». «Los criterios comerciales prevalecieron frente a los de
seguridad». El diseño de la infraestructura «exigía una conducción
completamente manual en unas condiciones muy desfavorables», no protegiéndose
además el lugar con las balizas.
En junio de 2012 a esta cadena se añade la orden de desconectar los equipos
embarcados en los trenes de ERTMS, sistema que controla en todo momento la
velocidad del tren y lo detiene en caso de desviarse del límite fijado. Calvo
recuerda que existen directivas comunitarias y reglamentos que exigen a la
organización hacer una Evaluación de Riesgos de Fallo Humano antes de semejante
decisión; obviarlo «generó condiciones latentes para dicho accidente, al igual
que los patógenos residentes en el cuerpo son responsables de las
enfermedades».
Papel con «incongruencias»
La desconexión del ERTMS «llevaba como situación temporal 'un año', lo que
tampoco facilitaba la percepción atencional de excepcionalidad». La fatídica
curva «no estaba protocolizada como punto negro» pese a los informes que
advertían de su riesgo; «la única referencia de reducción brusca de velocidad
era un papel, el libro horario-cuadro de velocidades máximas», una suerte de
listado de tramos que reciben los maquinistas antes de ponerse a los mandos del
tren. Las fotocopias «contenían incongruencias», los carteles a los lados de la
vía «son todos iguales» y pequeños, y el tramo antes de la curva es una
sucesión de túneles y viaductos cuya monotonía merma la atención.
Minutos antes del descarrilamiento, Garzón recibió una llamada del
interventor, informándole de la atención a un pasajero dos estaciones más
tarde. Los reglamentos de la empresa permitían esa comunicación que obligó al
maquinista a hacer una proyección mental de otro lugar.
En este contexto el lapsus del maquinista es más «una consecuencia que una
causa». «No podemos exigir una conducta eficaz y segura al maquinista que fue
víctima del accidente, cuando objetivamente las condiciones en las que tenía
que desempeñar su trabajo tenían una alta probabilidad de fallo humano»,
argumenta la psicóloga asturiana. La conducta del imputado «se puede considerar
usual para cualquier profesional, dadas las circunstancias».
Calvo estima que la organización ignoró todos los avisos que se le dieron
sobre el peligro del lugar y socavó la seguridad del mismo. La evaluación del
riesgo «no era competencia» del conductor, recuerda. «No se puede delegar todas
las funciones de seguridad en el maquinista» y exigirle además «unas
capacidades excepcionales el 100% de las ocasiones y bajo cualquier
eventualidad», destaca.
